..............................................	.....................................
Imię i nazwisko	miejscowość, data
..............................................
Nazwa i siedziba podmiotu
..............................................
Adres korespondencyjny
..............................................
Tel.:......................................
Burmistrz Miasta Mikołajki

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi publicznej w celu umieszczenia w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego 
( prowadzenia robót w pasie drogowym / umieszczenie urządzenia )* właściwe podkreślić
Wnoszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi publicznej  .......................................... w ............................, działka nr ...................., w celu:
umieszczenia w nim urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego:
•	rodzaj elementu: .....................................................................................................................
•	wymiary zajętej powierzchni i rodzaj elementu: 

jezdnia …………................................................... m2,
inne elementy ….................................................... m2,
•	łączna powierzchnia rzutu poziomego urządzenia: ................................ m2,
•	w okresie od dnia ......................... do dnia .................................. (włącznie).
Do wniosku dołączam:
1)	Kopie uzgodnienia lokalizacji urządzenia
2)	szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego;
3)	zatwierdzony projekt organizacji ruchu (jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych);
4)	ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informację o sposobie zabezpieczenia robót (jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu);
5)	dokument udzielonego pełnomocnictwa, wraz z opłatą 17,00 zł (gdy wniosek składa pełnomocnik).
Zarządca drogi może zażądać dostarczenia dodatkowych dokumentów, a w szczególności:
1)	projektu budowlanego obiektu umieszczanego w pasie drogowym;
2)	harmonogramu robót prowadzonych w pasie drogowym, zwłaszcza w przypadkach etapowego prowadzenia robót.

..............................................................
własnoręczny podpis strony lub pełnomocnika

KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ust.1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1) – dalej RODO, informujemy, iż:

1. TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA:
Administratorem danych osobowych jest Urząd Miasta i Gminy w Mikołajkach z siedzibą w Mikołajkach, adres: ul. Kolejowa 7 , 11-730 Mikołajki.
2. DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATOR:
Z Burmistrzem pełniącym obowiązki administratora w imieniu Urzędu Miasta i Gminy można się skontaktować pisemnie na adres siedziby administratora: ul. Kolejowa 7 , 11-730 Mikołajki bądź przez email: umig@mikolajki.pl lub dzwoniąc pod  nr 87 421905.
3. DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH:
Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych osobowych Panią Iwonę Malczyk, z którym może się Pani / Pan skontaktować drogą elektroniczną pisząc na malczyk@togatus.pl lub pisemnie na adres administratora. 
4. CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA:
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu wydania zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w związku: z prowadzenia robót w pasie drogowym niezwiązanych z budową, przebudową, remontem, utrzymaniem i ochroną dróg, umieszczaniem w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej, obiektów budowlanych niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego oraz reklam. Podstawa prawna: art. 20 pkt 8 i art. 40 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2010 r. poz. 470 z późn. zm.) oraz art. 6 ust. 1 lit. c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE . 
5. ODBIORCY DANYCH:
Odbiorcami danych osobowych są upoważnieni pracownicy Administratora, podmioty, którym należy udostępnić dane osobowe na podstawie przepisów prawa, a także, te którym dane zostaną powierzone do zrealizowania celów przetwarzania, m.in. bank, obsługa prawna, firmy świadczące usługi w zakresie oprogramowania.
6. OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH:
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w ramach dokumentacji prowadzonej przez Urząd Miasta i Gminy Mikołajki w formie papierowej i elektronicznej na podstawie przepisów prawa, przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania wskazanych w pkt 3 zgodnie z Instrukcją Kancelaryjną i Jednolitym Rzeczowym Wykazem Akt Jednostki – 5 lat. 
7. PRAWA PODMIOTÓW DANYCH: 
Posiadają Państwo prawo do:
a)	dostępu do swoich danych
b)	sprostowania danych
c)	usunięcia danych- jeżeli zostaną spełnione przesłanki określone w art. 17 RODO
d)	ograniczenia przetwarzania- jeżeli zostaną spełnione przesłanki określone w art. 18 RODO
e)	wniesienia skargi do organu nadzorczego- Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa- w przypadku uznania, że Państwa dane są przetwarzane niezgodnie z prawem.
8. INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH:
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa. 
9. INFORMACJA O ZAUTOMATYZOWANYM PODEJMOWANIU DECYZJI:
Pani/ Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.