Burmistrz Miasta Mikołajki

Informacja /wniosek o udzielenie dotacji celowej osobom fizycznym, wspólnotom mieszkaniowym, stowarzyszeniom, kościołom, spółdzielniom mieszkaniowym / na inwestycje związane z ochroną środowiska: usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z wymiany pokryć dachowych lub elewacji.

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:

Imię i nazwisko:

………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….

Miejsce zamieszkania :…………………………………………….. ………………………………………..

Tel. Kontaktowy ………………………………………………………

II. DANE DOT. NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ REALIZOWANA BĘDZIE INWESTYCJA USUWANIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST POCHODZĄCYCH Z WYMIANY POKRYĆ DACHOWYCH LUB ELEWACJI:

Adres:

………………………………………..………………………………………..………………………………………..

………………………………………………………………………………..………………………………………….

Nazwa obrębu i nr działki:

……………………………………………………………………………………….

Tytuł prawny władania nieruchomością:

………………………………………………………………………………………….

(własność, współwłasność, umowa użyczenia, użytkowanie wieczyste, najem)

Ilość wyrobów zawierających azbest, które zostaną unieszkodliwione:

Dla celów obliczeniowych należy przyjąć, że 1 m2 powierzchni połaci lub ściany pokrytej płytami azbestowymi waży 17,4 kg / wartość z Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu Miasta i Gminy Mikołajki.

Płyt składowane / pokrycie dachowe/

l.p.	Rodzaj wyrobów zawierających azbest	Ilość w m2	Ilość w Mg
1.	Płyty eternitowe faliste /składowane/
2.	Płyty płaskie
3.	Okładziny ścian
4.	Elementy zabudowy balkonów, ogrodzeń itp.
5.	Inne /podać jakie/
RAZEM:

Planowana ilość materiałów zawierających azbest, które zostaną unieszkodliwione wg źródła ich pochodzenia:

l.p.	Źródło pochodzenia wyrobów zawierających azbest	Ilość w m2	Ilość w Mg
1.	Płyty dachowe i inne elementy budowlane zawierające azbest planowane do demontażu i unieszkodliwiania z obiektów należących do osób fizycznych / płyty dachowe z budynku mieszkalnego / obecnie składowane /
RAZEM:

IV. TERMIN REALIZACJI ZADANIA:

Planowany termin rozpoczęcia realizacji zadania: ……………………………..

Planowany termin zakończenia realizacji zadania : …………………………….

V. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU:

Wypis z ewidencji gruntów i budynków

mapa obrazująca położenie obiektu.

Oświadczam, że:

Znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikających z art. 297
§1 kodeksu karnego.

Wyrażam zgodę na pokrycie z własnych środków do 15 % kosztów związanych z demontażem, transportem i unieszkodliwianiem wyrobów zawierających azbest objętych niniejszym wnioskiem.

Wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin na mojej nieruchomości przez pracowników Urzędu Miasta i Gminy Mikołajki w celu stwierdzenia czy przedsięwzięcie związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest zostało zrealizowane prawidłowo.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Urzędu Miasta i Gminy Mikołajki niezbędnych przy udzielaniu dotacji (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.o ochronie danych osobowych).

W terminie co najmniej 30 dni przed wykonaniem prac polegających na usuwaniu wyrobów zawierających azbest, zgłoszę powyższy fakt w Wydziale Architektury Starostwa Powiatowego w Mrągowie /

Po zakończeniu realizacji zadania złożę w Gminie Mikołajki „Informację o wyrobach zawierających azbest” sporządzoną wg załącznika nr 3 do Rozporządzenia Ministra Gospodarki z dn. 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania oczyszczania instalacji lub urządzeń w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (Dz. U. Nr 8 poz. 31).

…………………………………….

podpis wnioskodawców

Mikołajki dnia 2015. ………………………………..